広島市安佐北区可部の、医療と介護の融合と地域密着型施設としての役割を追求している医療法人・内科・循環器科・介護サービス・フードバンク

受診される方・ご家族の方

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受診される方・ご家族の方

 

◎インフルエンザHAワクチン接種申込書・予診票

 

インフルエンザの予防接種をご希望される方は、

下記書類を印刷・ご記入のうえ、各クリニックへご持参ください。

kkインフルエンザHAワクチン接種申込書・予診票

未成年で保護者が同伴されない方は、

下記書類を印刷・ご記入のうえ、各クリニックへご持参ください。

kk未成年の方:保護者同意書 (インフルエンザ以外の予防接種にも利用可)

※予防接種の開始時期(11月~予定)や金額につきましては、各クリニックへご確認ください。

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